les artères du cerveau se bouchent, AVC et AIT

L’accident ischémique cérébral (une artère du cerveau se bouche) n’est plus, en 2010, une fatalité. La thrombolyse (destruction chimique du caillot qui bouche l’artère du cerveau) des AVC en évolution de moins de 3 heures impose de ne peut plus attendre les classiques 24 heures en espérant que « ce soit juste un AIT (accident ischémique transitoire) ». La prévention des AVC passe par l’obsession des AIT, leur traitement et leur bilan.

Une nouvelle définition dite « opérationnelle » de l'AIT s’est imposée:

L’AIT est la « perte de fonction cérébrale focale ou rétinienne, d'origine ischémique, d'instalLation brusque, brève, dont les symptômes ont totalement régressé au moment de l'examen », idéalement moins de 3 heures après son début.

L'AIT est un diagnostic difficile car d'autres pathologies peuvent lui ressembler or c'est un diagnostic d'interrogatoire précis. L’imagerie apporte inconstamment une aide au diagnostic, sa négativité ne l’élimine pas : 20 % ont un infarctus sur le scanner, mais 50 % ont une lésion visible sur l'IRM seulement en séquences de diffusion.

Les enjeux : 5% des AIT font un AVC dans les 2 jours et 10% dans les 3 mois. Rétrospectivement 70% des AVC carotidiens ont eut un AIT. L’AIT est l’opportunité de prévenir la catastrophe hémiplégique. Malheureusement s’il a rapidement régressé le malade le néglige (contrairement à l’angor où la douleur alerte)

Durée : de quelques secondes à moins de 5 minutes pour 25%, 40 % régressent en  15 minutes, 50 % ont moins de 30 minutes et 60 % moins de 1 heure.

Localisation : elle se suspecte sur ses manifestations…

Signes « carotidiens » : cécité monoculaire transitoire (perte de vue d’un œil), aphasie (perte du langage parlé et écrit), troubles moteurs ou sensitifs unilatéraux

Signes « vertébro-basilaires » : troubles visuels bilatéraux, hémianopsie latérale homonyme ou flou visuel (cécité), ataxie (troubles de l’équilibre), troubles moteurs (maladresse, paralysie) ou sensitifs (fourmis) changeant de côté d'un accès à l'autre mais isolés ils sont sans valeur:

vertiges, drop attacks (chute brutale qu’on ne sent pas venir mais sans perte de connaissance), diplopie (vue double)…

Bilan paraclinique : l'IRM en urgence doit être demandé avec des séquences précises (de diffusion) pour être informative. Elle est indispensable pour éliminer certaines pathologies et pour montrer l’infarctus dès la première minute: séquence de diffusion (50% des AIT), pour montrer un hématome débutant: séquence en écho de gradient ou T2 étoile, pour visualiser l’état des artères: ARM séquence TOF. Il faut donc prescrire précisément les séquences demandées au radiologue.

Le Diagnostic différentiel : la confusion, la dysarthrie isolée, les lipothymies et les pertes de connaissance brèves, les phénomènes positifs : clonies, mouvements anormaux, acouphènes, la migraine avec aura, les scotomes scintillants, l'hypoglycémie, l’Ictus amnésique, le Vertige positionnel paroxystique bénin.

Traiter : l’AIT : Anti-Agrégant Plaquettaire

Traiter la cause de l’AIT dans les heures/jours suivants

Carotide rétrécie de plus de 70% : opération ! endartériectomie (précoce)

Sténose serrée de l'origine de l'artère vertébrale ou de la sous-clavière pré-vertébrale réimplantation ou endovasculaire

Embolie d'origine cardiaque (un caillot part du cœur)

Caillot visible: héparine,

Arythmie cardaique (ACFA): anticoagulant  (AVK)

Dissection carotide ou vertébrale : anticoagulation

Foramen Ovale perméable (trou anormal faisant communiquer les cavités droite et gauche du cœur): anticoagulant ou AAP, fermeture endovasculaire (on pose un patch qu’on monte à l’aide d’une sonde passée par une artère).

Le pronostic de l’AIT: le score ABCD : Age, Blood pressure, Clinic, Duration

                        Score                                     Risque d’AVC à 1 semaine

                        3                                             nul

                        4                                             2,2%

                        5                                             16,5%

                        6                                             35,5%

Conclusions

Les enjeux

AIT:                 il prélude à l’AVC

AVC:  4% du coût total de la santé! Première cause d’invalidité, drame personnel et familial.

Les moyens

AIT:                 AAP en urgence

AVC:  thrombolyse avant la 3 ème heure