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On a
raisonné longtemps comme si on pouvait mettre dans le même sac toutes les douleurs. Pourtant si le coup de marteau sur le doigt se traite comme la colique néphrétique, chacun sait bien que la
migraine par exemple (c'est une algie neurologique) ne se traite pas de la même manière.
Les 3 niveaux des antalgiques selon la classification de l'OMS:
l I aspirine, paracétamol, AINS
l II opïodes faibles
Ø Dextropropoxyphene
Ø Codéine
Ø Tramadol
l III opïodes forts
Ø Morphiniques
Ø Analgésiques centraux
Mais, la particularité des douleurs neuropathiques est leur
résistance aux antalgiques usuels ce qui va imposer l’usage de médicaments appartenant à d’autres classes et essentiellement deux:
Antidépresseurs
Antiépileptiques
Il n'y a aucun consensus dans la stratégie de choix de ces traitements mais on décrit quelques règles de prescription
n Informer le patient
n Doses progressives
n Prise en charge globale
n Algie locale, traitement local
Les classes pharmacologiques
n Antidépresseurs
n Bloqueurs des canaux calciques
n Gabapentine
n Clonazepam
n Pregabaline
n Opioïdes et tramadol
n Capsaïcine
n Agonistes NMDA
n Autres… et associations
Antidépresseurs
l Blocage de la recapture des monoamines
l Tricycliques
l Prise unique (si possible)
l Début à 10 mg
l Paliers de 10 mg par semaine
l De 20 à …250 mg (moyenne: 75 mg)
l Facteur limitant: les effets secondaires
Bloqueurs des canaux calciques
l Nombre d’antiépileptiques
l Anesthésiques locaux
Action sur les algies…
-périphériques
-centrales…
Antiépileptiques Classiques
Carbamazépine : 600 à 1600 mg
Phénytoïne : 100 à 300 mg
++sur les algies en éclairs
Clonazepam
Efficace aux doses des effets adverses…
Antiépileptiques Récents, classés selon leur mode d'action:
Bloqueurs des canaux calciques et…
l de la libération du glutamate: lamotrigine (200 mg/jour)
l fixation sur récepteurs AMPA/kainate: topiramate
Autres mécanismes…
l pregabaline
Le plus récent, il est réputé efficace à des posologies où les effets secondaires sont rares ou peu génants
Il a une action rapide dès que la dose utile est trouvée
Nombreuses indications « AMM : douleurs neuropathiques périphériques»
l gabapentine
(Neuropathie diabétique et Zona)
Début à 300 mg
Dose efficace 1200 à 1800 mg
Somnolence++
D'autres traitements...selon la voie d'administration:
l Per-cutané
lidocaïne (Lidoderm, non disponible): zona
prilocaïne (EMLA): mais trop peu…
l En perfusions
lidocaïne
450 à 750 mg/30 à 60 mn
mais surveillance cardiologique+++: arythmie
l Par voie orale
Opioïdes et tramadol
Opioïdes morphine, metadone, levorphanol, oxycodone
l Doses X 2 pour les algies neuropathiques!
l Échappement en 1 à 2 ans
Tramadol
400 mg
Polyneuropathies
Usage limité par les Effets secondaires…
capsaïcine… neurotoxine extraite du paprika
l Brûlures intenses!
l Effets adverses +++
l Algies post-zorstériennes, K, diabète
l ATU, préparation magistrale
Autres
l Blocs sympatholytiques (guanéthidine, IV de phentolamine): algodystrophies
l Intrathécale: K
l Clonidine (orale, en patch): diabète
l Baclofène: névralgie faciale
l L-Dopa, ibuprofène: diabète
l Etc…
Associations
l En cas d’efficacité partielle incomplète d’un traitement
l Pas de règles mais un raisonnement:
algies continues/paroxysmes
origine centrale/périphérique
La stratégie repose sur 3 axes
L’algie
ü Locale/diffuse
ü Tolérable/intolérable
ü Aigue/continue
ü Centrale/périphérique
Le patient
ü Caractéristiques de chaque patient
Le produit
ü Pas de produit « miracle »
Traitement étiologique ou préventif
n Exemple du zona:
Ø Anti-viraux donnés avant le 3ème jour: moins d’algies
§ Pendant l’éruption
§ Post-zorstériennes
Ø Amitriptyline donné dès le début ?
Un mot sur…
n La TENS
n La radicellectomie sélective postérieure
n La stimulation médullaire et du cortex moteur
n …et bien sur les chirurgies de décompression: canal carpien et autres syndromes canalaires, canal lombaire étroit, hernie discale etc…les infiltrations
n Les moyens locaux (applications de froid, de chaud, de recettes diverses), la kinésithérapie.
n L’acupuncture
n La psychothérapie, l’hypnose, le bio-feed back
Pour conclure…
l Un discours clair
l Une prise en charge fréquente au début
l Une empathie médicale
l Une stratégie médicamenteuse raisonnée
l Une surveillance des effets secondaires