maladie d'Alzheimer

Maladie d’Alzheimer

Historique :Alzheimer, observe le premier cas en 1901

Maladie puis démence, s’explore en pratique sur 4 axes :

•      La «plainte mémoire»

•      Les autres troubles cognitifs

•      Les inaptitudes

•      Les comportements

Oublis « légers » : le MCI (Mild Cognitive Impairment) concept depuis 1999, n’est pas une maladie mais un cadre de personnes « à surveiller »

Mémoire et vieillissement : normal ou pathologique?

•     la mémoire de travail n’est pas modifiée avec l’âge dans la plupart des tests classiques de type empans (répeter des séries de chiffres à l'endroit puis à l'envers, sans les apprendre)

•     les déclins mnésiques liées à l’âge sont nets lors du rappel libre (sensibilité aux interférences)

•     Mais la différence s’amenuise :

*en rappel indicé (et disparaît en reconnaissance)

*lorsque l’encodage est contrôlé et facilité, les sujets utilisant alors les stratégies proposées par l’examinateur

MCI
mild cognitive impairment
« Déficit cognitif léger »

•      La « plainte mémoire » confirmée par un proche

•      Du normal au prélude de la démence…

•      Les cas à surveiller

•      Détection précoce=traitement précoce

•      Sous-types selon les symptômes:

-MCI amnésique: mémoire pur

-MCI « cognitif multiple »

Evolution des patients « MCI »

•      Phase initiale d’une Démence, Alzheimer ou autre (critères)

•      50% des sujets avec « plaintes mémoire » classé normaux -> déments en 5 ans

•      IRM hippocampique, ApoE4,

•      tests neurologiques répétés tous les 6 à 12 mois pour déterminer si le sujet est en train ou non de basculer dans la démence

Quelques tests…si le sujet a un MMS>26

•      TMT-B

•      Horloge dessiner une horloge et placer les chiffres des heures et les aiguilles pour dire une heure (ordre du médecin: ex: 17h50)

•      Aptitudes perdues: les témoins vont dire ce qu'il faisait à Noel (ou cet été ) et qu'il ne sait plus faire

•      Taches complexes

En cas de doute…surveiller+++ce qui permet de traiter au stade le plus utile

Maladie d’Alzheimer déclarée

•      MMS, moins de 26/30 et diminution du score « apprentissage » les 3 mots dont il faut se souvenir après une interférence

•      Épreuve des 5 mots mémoriser une liste de 5 mots et être capable de la rappeler après un détournement de l'attention   
Aptitudes et comportements, délires

•      Autres mémoires

-visuelle

-sémantique

-épisodique

-procédurale

Plus des difficultés à s'auto-gérer dans la vie de tous les jours IADL, CDR > 1

Les crises du patient Alzheimer

•      Agitation agressive

•      Hallucinations : c'est une percetion "sans objet", de quelque chose qui n'existe pas

•      Délires c'est la conviction qu'une chose est vraie alors que ce n'est que la construction d'une fable à partir d'éléments du réel

•      Crises dépressives sentiment de tristesse, autodévaluation

La recherche de la cause…traiter la cause

•       Décrire exactement le trouble

•       Quel est l’élément perturbateur actuel ?

-bruit, autres stimuli

-agitation, monde

-facteurs internes: ne génèrent pas de plaintes…à traquer

•       Des traitements nouveaux ont-ils été prescrits, des erreurs dans les traitements sont-elles possibles?

•       L’entourage peut-il augmenter sa tolérance vis-à-vis du malade?

•       L’organisation peut-elle être changée pour prévenir d’autres crises?

Les médicaments à éviter

•      L Dopa et dopaminergiques (piribedil…)

•      Anti-dépresseur tricyclique

•      Anti-cholinergiques correcteurs des NL, des incontinences

•      Corticoïdes, digoxine, AINS

•      NL et BZD…prudence, estimer et ré-estimer

Traitements médicamenteux des crises
,

•       Préventifs

-les anticholinestérasiques

-l’approche comportementale des aidants

•       « Curatifs »

Selon le type de crise…

•       L’institutionnalisation: dernière chance?

Traitement médicamenteux selon la crise

•       Agitation, agressivité

-neuroleptiques:18% de gain, atypiques, utilisés à demi dose

-BZD, bêtabloquants, anxiolytiques non-BZD

-anti-épileptiques noothymiques

-placebo…

§      Hallucinations : le plus souvent éviter de traiter

-neuroleptiques atypiques

-IRS

•       Délires…

•       Dépression: 40% en début de maladie, disparaît ensuite

-IRS: à demi dose, latence de 3 semaines, traiter 6 mois

-pas de tricycliques:effets secondaires et effets anticholinergiques (anti-traitement)

Les traitements de fond de la maladie d’Alzheimer

•      Anticholinestérasiques (voie Ach)

•      Inhibiteur NMDA (voie glutaminergique)

•      Toutes les études ont montré l’équivalence des autres traitements (même en préventif),type Ginko ou vitamines ACE, avec le placebo...or il y a préjudice pour le patient à retarder la mise sous anticholinestérasiques (perte de chance au sens médico-légal)

Le comportement des aidants est le premier traitement

L’éducation des « aidants » est essentielle

L’évaluation des capacités des aidants=fiabilité et souffrance

•      Contexte social, isolement, capacités financières

•      Niveau de compréhension des consignes, charge émotionnelle

•      Maladies associées de l’aidant: risques

•      La dépression de l’aidant: traiter+++

Conclusion

•      Suspecter toujours…à la moindre plainte mémoire chez un sujet âgé, pour traiter tôt

•      Diagnostiquer tôt par les tests neuro-psychologiques pertinents, adaptés à chaque patient (neurologue)