une campagne de presse nous informe...
Toute paralysie même de très courte durée, dont vous auriez totalement récupéré doit être un signal d'alerte aussi grave que la douleur dans la poitrine qui annonce un infarctus.
Les "Urgences neuro-vasculaires" (services spécialisés actifs 24/24) des grands hopitaux sont seules aptes à gérer le risque et en urgence.
Faites l'impasse sur l'hopital local: allez directement à ces services spécialisés si un déficit moteur, du champs visuel, sensitif, s'installe brusquement. Nous n'avons que 3h30 devant nous pour y arriver, faire l'IRM et dissoudre le caillot (thrombolyse): au delà on risque d'être définitivement hémiplégique!
L’accident ischémique cérébral n’est plus, en 2012, une fatalité. La thrombolyse des AVC en évolution de moins de 3 heures1/2 est capitale.
La prévention des AVC passe par l’obsession des AIT, leur traitement et leur bilan.
Une nouvelle définition dite « opérationnelle » de l'AIT s’est imposée:
L’AIT est la « perte de fonction cérébrale focale ou rétinienne, d'origine ischémique, d'installation brusque, brève, dont les symptômes ont totalement régressé au moment de l'examen », idéalement moins de 3 heures après son début.
L'AIT est un diagnostic difficile car d'autres pathologies peuvent lui ressembler or c'est un diagnostic d'interrogatoire précis. L’imagerie apporte inconstament une aide au diagnostic, sa négativité ne l’élimine pas : 20 % ont un infarctus sur le scanner, mais 50 % ont une lésion visible sur l'IRM seulement en séquences de diffusion.
Les enjeux : 5% des AIT font un AVC dans les 2 jours et 10% dans les 3 mois. Rétrospectivement 70% des AVC carotidiens ont eut un AIT. L’AIT est l’opportunité de prévenir la catastrophe hémiplégique. Malheureusement s’il a rapidement régressé le malade le néglige (contrairement à l’angor où la douleur alerte)
Durée : de quelques secondes à moins de 5 minutes pour 25%, 40 % régressent en 15 minutes, 50 % ont moins de 30 minutes et 60 % moins de 1 heure.
Localisation : elle se suspecte sur la clinique.
Signes « carotidiens » : cécité monoculaire transitoire, aphasie, troubles moteurs ou sensitifs unilatéraux
Signes « vertébro-basilaires » : troubles visuels bilatéraux, hémianopsie latérale homonyme ou flou visuel (cécité), ataxie, troubles moteurs ou sensitifs changeant de côté d'un accès à l'autre mais isolés ils sont sans valeur:
vertiges, drop attacks, diplopie
Bilan paraclinique : l'IRM en urgence doit être demandé avec des séquences précises pour être informative. Elle est indispensable pour éliminer certaines pathologies et pour montrer l’infarctus dès la première minute: séquence de diffusion (50% des AIT), pour montrer un hématome débutant: séquence en écho de gradient ou T2 étoile, pour visualiser l’état des artères: ARM séquence TOF. Il faut donc prescrire précisément les séquences demandées au radiologue.
Le Diagnostic différentiel : la confusion, la dysarthrie isolée, les lipothymies et les pertes de connaissance brèves, les phénomènes positifs : clonies, mouvements anormaux, acouphènes, la migraine avec aura, les scotomes scintillants, l'hypoglycémie, l’Ictus amnésique, le Vertige positionnel paroxystique bénin.
Traiter : l’AIT : AAP
Traiter la cause de l’AIT dans les heures/jours suivants
RMO : Carotide sténosée> 70% : endartériectomie (précoce)
Sténose serrée de l'origine de l'artère vertébrale ou de la sous-clavière pré-vertébrale réimplantation ou endovasculaire
Embolie d'origine cardiaque: Thrombus: héparine, ACFA: AVK ou nouveaux traitements...
Dissection carotide ou vertébrale : anticoagulation
FO ASIA: anticoagulant ou AAP, fermeture endovasculaire
Pronostic de l’AIT: le score ABCD : Age, Blood pressure, Clinic, Duration
Score Risque d’AVC à 1 semaine
3 nul
4 2,2%
5 16,5%
6 35,5%
Conclusions
AIT: prélude à l’AVC
AVC: 4% du coût total de la santé!
AIT: AAP en urgence
AVC: thrombolyse avant la 3 ème heure
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