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105 mini[1]

Les céphalées


Définition: Douleurs de l'extrémité céphalique (crâne, visage)
Dues à des pathologies:
-exo-crâniennes (dent, œil, sinus, oreilles)
-endo-crâniennes
-cervicales.

A/ selon les symptômes : Les causes sont multiples et regroupent des étiologies lésionnelles et fonctionnelles

Les céphalées qui nous posent des« problèmes »
-aiguë : hémorragie méningée
-modification de céphalée ancienne : lésion
-d'effort : malformation artérielle
-fébrile : infection méningée
-associée à des signes neuros : lésion focale.
-apparition à plus de 50 ans :
processus expansif par imagerie cérébrale
vitesse de sédimentation (Horton)

Autres…
contexte gravidique ou terrain thrombotique (tabac) : thrombophlébite cérébrale
céphalée nocturne avec réveil à heure fixe, sur le petit matin :
HTIC
AVF

B/ selon les modalités évolutives: aigue ou chronique


CEPHALEES AIGUËS

1/ Méningée : PL, scanner
L'hémorragie méningée : brutale, sans fièvre, signes méningés
Les méningites : moins brutales, signes méningés, fièvre

2/Accidents cérébro-vasculaires

La dissection artérielle : spontanée ou post traumatique
Algie latéro-cervicale en + de la céphalée
Amaurose, hémiplégie

L'hématome intracérébral : brutal, coma ou obnubilation, déficits

La thrombophlébite : femme+tabac+pilule, ou infection de proximité (mastoïdite par ex) ou post-partum ou ?
Pronostic vital

3/ L'hypertension artérielle maligne

En général, l’ischémie est indolore


CEPHALEES CHRONIQUES
Migraine
Algie vasculaire de la face
Céphalée de tension ou céphalée chronique quotidienne
Iatrogènes médicamenteuses et céphalées par abus d'antalgiques
Toxiques
Post-traumatiques
Céphalées symptomatiques et des spécialités (dent, œil,  O.R.L.)

       La migraine
Les critères diagnostiques de l’International Headache Society :
•    Le diagnostic est aisé dans la forme dite « migraine commune »,
•    Les formes moins fréquentes sont référencées
Quelques formes particulières peuvent générer une inquiétude, faire craindre d'autres pathologies potentiellement graves, AVC, épilepsie, SEP, tumeur par exemple.

Migraine « commune » sans aura
A- au moins 5 crises
B- de 4 à 72 heures
C- deux des critères suivants:
        -unilatérale
        -pulsatile
        -intensité modérée ou sévère
        -accrue par l'effort
D- un des critères suivants:
        -nausées
        -photo- et phono- phobies
E- un des critères suivants:
    -ce n'est pas une céphalée « symptomatique » (examen neurologique, historique...)
    -dans le doute, examens paracliniques
    -il peut y avoir une autre pathologie mais sans lien de causalité étroit ou sans relation temporelle avec les céphalées
La « migraine commune » peut avoir des caractères supplémentaires « trompeurs » :
le caractère unilatéral toujours du même coté
des signes associés: flou visuel, instabilités, ictus amnésique, troubles vasomoteurs comme dans l'AVF
la violence des algies
Notons enfin, qu'il manque un critère: c'est l'intensité progressivement croissante, et non brutale qui orienterait vers d'autres hypothèses. Enfin, c'est une atteinte du crâne et pas de la face (AVF), il n'y a pas de douleur latéro-cervicale comme dans la dissection carotidienne

Migraines « avec aura »

A- deux crises au moins
B- trois des critères suivants:
des symptome(s) traduisant une atteinte corticale focale ou du TC, et totalement régressif(s)
s'installant en plus de 4 minutes, \et se succédant (s'il y a plusieurs symptomes)
chaque symptome d'aura dure moins d'une heure
la céphalée peut débuter avant l'aura, pendant ou plus souvent lui succéder  avec un intervalle libre maximum d'une heure
C- un des critères suivants:
l'histoire et l'examen (neurolologique et général)
ne suggèrent pas de désordre organique
ou le suggèrent mais il est écarté par neuroimagerie ou autre (PL par exemple)
ou il y a désordre organique mais sans relation temporelle avec la migraine
Les deux diagnostics différentiels à évoquer sont:
la crise d'épilepsie focale (EEG dans un bon délai) et donc la recherche de sa cause (IRM, TOF-IRM...)
un AIT si difficile à démontrer
Aura typique

Troubles visuels homonymes
paresthésies et\ou engourdissement UNIlatéral
faiblesse UNIlatérale
aphasie ou dysarthrie

Si les 3 dernières surviennent sans aura visuelle on doit remettre le diagnostic en question
L'aura visuelle est « positive »: scotome scintillant

Aura prolongée
plus d'une heure mais moins de 7 jours

le diagnostic n'est légitime que chez des patients
ayant déjà eut d'autres auras TYPIQUES
et chez qui on a exclu un AVC
Aura sans céphalée
*ne doit s'évoquer que chez un migraineux connu, et s'il a déjà eut des migraines avec aura
*se voit surtout au cours du vieillissement...mais on doit évoquer un AIT à partir de 40 ans
l'aspirine traite les 2 : AIT et migraine

 Aura brusque
A- répond aux critères IHS
B- installé en moins de 4 mn
...toujours douteux: ré-interroger le patient
toujours envisager AIT ou crise focale


Migraine ophtalmoplégique
parésie occulomotrice régressive en moins d'une heure et céphalée typique de migraine
rarissime: impose la neuroimagerie


Migraine rétinienne
scotome ou cécité monoculaire
durant moins d'une heure
Impose bilan
ophtalmologique et neuro-imagerie

Migraine basilaire
Au moins 2 des signes suivants:
troubles visuels des 2 champs des 2 yeux
vertige vrai
dysarthrie
acouphènes
hypoacousie
diplopie
ataxie
dysesthésies bilatérales
parésie bilatérale
Obnubilation

l'angoisse, la bilatéralité de ces symptomes, leur caractère « subjectif » fait évoquer une « spasmophilie »...à tort

    Migraines compliquées
Deux types définis par l'IHS:
Etat de Mal
Infarctus migraineux

L’état de mal migraineux
la « pause » sans douleur, quand elle existe, n'excède pas 4 heures
la crise dure jusqu'à 8 à 10 jours...
chercher d'autres facteurs (iatrogènes+++)
si la pause excède 6 heures on parle de « crises récidivantes » et on compte alors « 2 crises »

Infarctus migraineux
A-aprés une crise typique le déficit (aura) ne régresse pas...dans les 7 jours
B-les autres causes d'AVC ont toutes été éliminées

Ceci est une rareté, on doit, pour avancer cette hypothèse:
avoir une aura habituelle...qui se prolonge
démontrer avec certitude l'AVC (neuroimagerie)
éliminer toute autre cause (embolie, terrain artériopathique, hémopathie)
L'IHS souligne que les infarctus sont plutot dans le territoire occipital, ce qui est rare dans les AVC « standard » mais s'explique par la grande fréquence des auras occipitales dans les migraines.

conclusion
un examen neurologique parfait, la remise en situation (age, vasculaire, antécédents...) et histoire de la crise précisément reconstituée = diagnostic
si le doute existe, le choix de l'examen paraclinique « clé » doit être bien pensé d'emblée:
une ordonnance « scanner cérébral »: il sera injecté d'emblée car « c'est plus rapide pour le radiologue » (ne permettant plus de distinguer un hématome d'une prise de contraste tumorale)
« IRM cérébrale »: négligera une MAV que des séquences TOF auraient mis en évidence.    
la stratégie des bilans:un EEG tardif n'apporte rien dans les épilepsies focales.

Traitements de la migraine
basé sur les recommandations de l’ANAES (oct 2002)

Stratégie thérapeutique du traitement de crise
Traitement non spécifique:
Etes vous soulagé 2h après?
Le médicament est-il bien toléré?
Prenez vous 1 seule prise?
Reprenez vous vos activités?

Si non à 1 seule réponse->AINS, si échec: triptan
Si échecs répétés de l’AINS ou intolérance
->triptan
Si crises sévères/invalidantes: triptan d’emblée

Traitements de LA CRISE…………
Spécifiques:
TRIPTANS
dérivés ergotés
Non spécifiques:
Paracétamol++sub-lingual
AINS:ibuprofene,naproxène,kétoprofène,diclofénac
Aspirine +/-métoclopramide (NL), caféine?

Dérivés ergotés
Tartrate d’ergotamine
Enfant>10 ans: ½ dose
Adulte : maxi: 6mg/jour, 10mg/semaine
Ergotisme, vomissements
CI: HTA, angor, artérite
DHE
-nasal
-IM, 2mg maxi/jour

Triptans: inhibiteurs 5HT1
Zolmitriptan
Eletriptan
Almotriptan
Sumatriptan
Naratriptan


Traitement de l’état de mal
Stoppez les abus
Isoler, calmer
Tricycliques
Benzodiazépines
Corticoïdes
O2

Traitement de fond
Beta bloqueurs:propranolol, metoprolol
Dérivés de l’ergot de seigle…CI les Triptans
Inhibiteurs calciques: flunarizine
Hormones
Autres
Prendre en compte le terrain, les facteurs déclencheurs

En première intention
Propanolol, metoprolol, oxétorone et…amitriptyline!

En 2ème intention
Flunarizine, pizitofène, indoramine

Préconisés par l’ANAES mais hors AMM!!! Valproate de Na, gabapentine

Traitement de fond chez l’enfant
Propanolol: 2 à 4 mg/jour
Flunarizine si >10 ans: 5mg/jour
Oxétorone : 15 à 20 mg/jour
DHE, amitriptyline, metoprolol
Traitement de crise chez l’enfant
Paralyoc 250 sublingual…
Aspirine et motilum, pas de vogalène ni primpéran (NL)
Ains: ibuprofene
Triptan…


Céphalée de tension ou céphalée chronique quotidienne

Tous les jours, presque toute la journée
Partie arrière du crâne (surtout)
Petites contractures des muscles para-vertébraux cervicaux qui « tiraillent » sans cesse (un peu) leur insertion sous le cuir chevelu : « comme une queue de cheval trop serrée »
Causes : arthrose, stress
Peuvent finir par déclencher de vraies migraines (en plus)


Les Algies Vasculaires de la face

Plus rares
Se voient plutôt chez l’homme
Touchent la moitié du visage toujours la même pour une même « crise »
La crise dure de 4 à 16 semaine !
Elle survient à la même saison
Les algies ont une intensité qui varient par vagues de durée fixe de 30 mn à 1h30
Elles arrivent à heure fixe en fin de nuit et durent toute la journée
On a des signes « vasomoteurs » : rougeur de l’hémiface, de la conjonctive et surtout larmes et nez qui coule « comme de l’eau »

Les triptans associés à un AINS à LP sont efficaces
Les traitements de fond sont les mêmes mais on privilégie les inhibiteurs calciques dont l’isoptine

La Névralgie Faciale

Douleur de la face très brêve (coup d’électricité violent) mais qui se répète.
Toujours dans le même territoire
Due à une « irritation » du V, nerf trijumeau (une de ses 3 branches) donc aucun déficit moteur facial
Zone gâchette
Causes :
*aucune : N « essentielle »
* compression du V : tumeur (il y a une hypoesthésie associée), ou boucle artérielle le crochettant vue en CISS-IRM (plaque en téflon)

traiter :     tegretol, trileptal, neurontin, rivotril, di-hydan,
        chirugie : téflon, thermocoagulation du ganglion de Gasser

Tag(s) : #alzheimer parkinson neurologie

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