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Comment distinguer un distrait d'un Alzheimer?




Vous lirez l'intégralité de cet article dans "Alzheimer, mode d'emploi, le livre des aidants", soutenu par Boris Cyrulnik.
   réédité cette année (succès d'édition) aux Editions L'esprit du temps, Paris. A commander dans toute librairie.

(préface de Madeleine Chapsal, prix Femina).alz-couv-grande.jpg

Ne faites pas attention... 

 

 

Mnémosyne, déesse de la mémoire, est la mère de toutes les muses, déesses des arts. Sans mémoire, pas de création. Sans souvenir, pas d'avenir.

La mémoire est connue dès l'antiquité comme le fondement de la vie. Comme toutes les bonnes choses, c'est quand elle vient à manquer qu'on commence à s'en soucier.

 

La « plainte de mémoire »... leitmotiv des personnes âgées. Derrière ce qui paraît « banal », il y a une inquiétude légitime : la crainte de la dépendance.

Comme vous le savez, les traitements de la maladie d'Alzheimer sont efficaces s'ils sont prescrits dès les premiers signes. Cela impose d'être très très discriminant sur des signes discrets, dès la première plainte, chez des sujets autonomes.

 

On connaît bien désormais les structures anatomiques et les neuromédiateurs de l'attention.

Le cortex préfrontal joue également un rôle dans le maintien de la préparation de l'attention dans le contrôle de l'attention spatiale

le lobe pariétal postérieur qui désengage l'attention de son point de fixation en cours ;

le colliculus supérieur qui, contrôlé par le cortex pariétal, déplace l'attention, précédemment désengagée, sur une cible ;

le pulvinar qui limite le stimulus à la cible.

Pour mémoire les trois systèmes dopaminergiques avec leurs 3 syndromes :

Parkinson

Aménorrhée-galactorrhée du système de la FSH-LH et Prolactine

Et la voie qui nous intéresse ce soir : méso-cortico-limbique.

 

Tant qu'une batterie de tests neuropsychologiques n'a pas été pratiquée, on ne peut pas exclure le diagnostic de démence débutante ou de MCI, groupe de patients à risque défini par Petersen en 1999 et dont les critères ont été revus en 2004 et en 2006. Comme vous le savez un patient répondant aux critères du MCI a 10 fois plus de risque de basculer dans la démence : 12% par an au lieu de 1,2% pour un sujet âgé ne répondant pas aux critères.

 

Parlons de ce qui est...normal !

J'apprends, je stocke, j'évoque.

 

Comment apprend-t-on ?

Tous les souvenirs ne sont pas égaux.

Certaines informations sont stockées sans qu'on y pense donc sans qu'on ait besoin d'être attentifs: les visages, des événements chargées d'émotions, les activités du quotidien.

.

D'autres nécessitent que l'on se concentre comme par exemple l'exposé de ce soir.

Elles imposent un éveil cérébral, une attention. Cette attention est directement liée au système de motivation en général, parfois sous-tendu par l'émotion que suscite le fait dont on va se souvenir. Le langage populaire le dit : « ça m'a marqué ».

 

Dès 1890 James écrit : « la focalisation (...) implique le retrait de certains éléments afin de traiter plus efficacement ceux qui sont importants». Trop d'informations tuent l'information...il faut être sélectif. C'est bien ce qu'on exprime quand on dit « je me concentre », c'est-à-dire je fait abstraction de tout ce qui est en dehors du centre, du centre d'intérêt.

 

Les travaux de Van Zomeren et Brouwder posent les fondements des tests qui explorent l'attention. Pour faire simple ils regroupent les fonctions attentionnelles selon deux axes : l'intensité et la sélectivité.

 

Selon leur classification le terme « attention » est appelé « attention sélective » ; vos épouses le savent quand elles vous disent « tu te se souviens de ce que tu veux ».

 

Le premier temps de la mémorisation est nommé « encodage ».

C'est la capacité de restituer une information immédiatement après l'avoir reçu. L'information ronronne encore dans notre oreille, est encore imprégné sur notre rétine. Elle reflète la capacité attentionnelle si les informations sont nombreuses, imposant un effort.

 

 

Comment explorer l'attention ? deux exemples de tests.

 

Précis et élégant... le test de Stroop.

Ce test est  intéressant car sa consigne est simple, elle est compréhensible par tous quelque soit le niveau d'éducation.

Dans ce test il y a compétition entre l'identification de la couleur de l'encre et l'activité de lecture du mot. Cela permet d'apprécier la capacité d'inhiber un automatisme au profit d'une consigne, d'un self-contrôle permanent.

 

Quelles sont les limites naturelles de l'attention et peut-on les franchir?

 

Un moyen simple de le montrer est l'empan numérique direct.

 

 

Certains ont de plus grandes capacités que d'autres. Mais nous sommes peu nombreux à pouvoir manier plus de 6 chiffres ou informations. C'est qu'on appelle l'empan numérique moyen.

 

Alors M Toulmonde, qui est un grand neurophysiologiste, doublé d'un amateur de yaourts a inventé une méthode pour retenir les numéros de téléphone. Il les regroupe en packs de 4, comme les yaourts, le premier yaourt 0493 est implicitement connu car j'habite dans la zone de cet indicatif. Ne reste plus à apprendre que 39 05 05. C'est pourquoi il est moins facile de se souvenir de nos numéros de portable car seul le 06 est commun ce qui rajoute un pack de chiffres.

Donc le nombre de données à encoder est important et ceci est d'autant plus difficile que l'attention est faible.

On parle d'un apprentissage par fragmentation.

 

Il suffit que votre portable sonne, que votre voisin vous perturbe, qu'un bruit incongru ou qu'un mouvement inhabituel se produise et votre attention sera dérivée, vous perdrez le fil. De même si vous vous auto-perturbez en pensant à autre chose pendant cet exposé. Surtout à des idées chargées d'émotions. Et particulièrement s'il s'agit d'idées noires...d'où les troubles attentionnels des anxieux et des dépressifs. Les dépressifs ne vous disent pas « je ne suis pas attentif », ils vous disent « je n'ai pas de mémoire ». Donc vous saisissez que c'est bien l'attention qu'il faut bien explorer en premier chez tout patient.

C'est la sensibilité aux interférences qu'il faut explorer en plus de l'attention.

 

Troisième limite : la masculinité.

Il suffit d'observer une classe de maternelle, une cour de récréation : Les petites filles sont plus aptes à rester concentrées que les petits garçons, et ceci n'est pas dépendant de l'éducation. Sauf pour les match de foot à la télé. De plus les filles sont un facteur de distraction des garçons comme vous l'avez-vous même observé.

 

Donc si vous n'avez pu retenir ces numéros c'est que soit

  • 1- vous êtes très perturbé par votre voisine ou voisin
  • 2- vous avancez dans l'âge
  • 3- vous ne m'écoutez pas
  • 4- il y a une autre raison...et c'est ce que nous allons voir

 

D'autres limites à la capacité attentionnelle sont plus spécifiques des sujets âgés.

 

Règle n°1 : Détester la retraite

Moins vous utilisez votre cerveau pour apprendre, moins il sera apte à apprendre. Vous perdez peu à peu vos capacités. Prenez une année sabbatique et ne lisez plus de médecine. Quand vous reviendrez vous verrez quelles difficultés vous aurez à retrouvez cette aisance à pratiquer la médecine, tant vous êtes rodé par les situations répétitives et stimulé par le flux continu d'informations nouvelles et intéressantes comme par exemple l'exposé de ce soir. Alors imaginez votre situation quand vous serez dans cette merveilleuse maison de retraite depuis quelques années, assisté à 95% par un personnel prévenant. Par chance comme vous êtes des intellectuels vous êtes, nous disent les statistiques, protégé de la maladie d'Alzheimer. En fait, vous n'êtes pas protégé de la maladie d'Alzheimer par votre statut intellectuel mais par le fait qu'étant des intellectuels vous avez le goût des choses intelligentes. Donc, en vieillissant, vous serez porté à pratiquer des activités stimulantes, le bridge, les mondanités, les coquetelles...à titre préventif de la maladie d'Alzheimer. Donc, premier conseil, ne partez pas en retraite, quel horrible mot. Nos amis Belges ont un terme plus joli : ils disent « je suis pensionné ». Pas de retraite, allez de l'avant. Enfin, le coquetelle a été très étudié  et il s'agit d'une activité très efficace pour muscler son attention : pendant que vous faites semblant d'écouter madame truc causer de sa progéniture, vous lorgnez sur la jolie soubrette et prêtez l'oreille aux cancans cannois du groupe d'à coté. Et à chaque instant il faut être réactif.

 

Deuxième évidence des troubles attentionnels lié à l'age, les déficits des afférences. La vue et l'ouïe baissent, capter des informations devient un effort. Il faut donc moduler les tests neuropsychologiques en fonction des difficultés organiques des patients. On placera aussi ici, les troubles attentionnels liés à l'alcoolisme parfois caché. Les troubles attentionnels liés aux médicaments dont la liste est si longue. Les troubles attentionnels associés à la dépression, à d'autres maladies préoccupantes, des douleurs chroniques, des bas débits cérébraux par troubles rythmiques cardiaques etc...et surtout les insomnies.

 

Troisième problème, l'absence de motivation. Vous le savez, quelques patients se plaignent de leur mémoire mais pour certains c'est la famille qui vous les amènent. Quand on leur fait passer les tests, certains s'y opposent, d'autres y répondent de manière très passive, sans se concentrer. Dans les tests, si nous appliquons une méthode identique pour tous, nous coterons de faux déficits. Le bon neurologue est celui qui ajuste son test en fonction de chaque patient. Ainsi, si on observe que le patient ne se concentre pas on pointe avec lui ce problème, on l'amène à découvrir lui-même ce fait. D'autre part, on utilise une technique dite de renforcement qui peut aller jusqu'à lui proposer une méthode pour mémoriser. Une autre méthode est dérivée de ce qu'on nomme « l'amorçage ». Le patient démotivé a une caractéristique il abandonne immédiatement dès qu'il est en difficulté.

 

Quatrième problème, l'association de la routine et des facteurs de distractibilité. Les sujets âgés se laissent plus facilement distraire par les interférences, extérieures et intérieures. On l'a vu précédemment, ces interférences jouent le rôle d'interrupteurs de l'attention. Les interférences, facteurs de distraction de la tâche en cours, expliquent la « perte » des clés, des lunettes, des carnets de chèques et bijoux. Ils sont d'autant plus marqués qu'ils surviennent dans la vie quotidienne, routinière, qui engourdit l'esprit car on y effectue les tâches en pensant à autre chose ou sans penser à rien. On dit qu'ils surviennent en situation écologique. L'attention sera plus soutenue dans d'autres situations, particulièrement stimulantes, aller écouter un exposé sur la mémoire par exemple car on se sent concerné...ou sur l'Egypte surtout si cela évoque un souvenir de voyage, l'attention s'appuie alors sur le vécu, ce qu'on nomme la mémoire épisodique, et les savoirs, ce qu'on nomme la mémoire sémantique.

 

Cinquième problème, le souvenir est correctement stocké mais il est bloqué à la sortie... « je ne trouve pas son nom alors que je ne connais que lui», ou «  je n'arrive pas à trouver le mot juste ». Le mot juste surgit quelques heures après. Ce blocage est souvent lié à un souvenir trop proche, très ressemblant, à celui qu'on veut évoquer. Ainsi, on nomme son fils cadet par le prénom de l'ainé.

On peut appliquer ce blocage à l'exploration des troubles attentionnels en insérant des mots rares dans la liste des mots à apprendre, spontanément le sujet aura tendance à rappeler un mot proche du point de vue sonore, proximité phonémique, ou du point de vue de la catégorie, proximité sémantique. Ces « intrusions » deviennent plus fréquentes avec l'âge. Il est rassurant de savoir que la moitié des blocages sont récupérables en moins d'une minute. Ce qui distingue le sujet vieillissant de l'Alzheimer débutant c'est que le premier récupère le mot grâce à la technique d'indiçage : on donne un indice au sujet et il le retrouve aussitôt. Pour la mémoire visuelle on noie l'image au milieu d'autres, on nomme cela une « épreuve de reconnaissance », si on donne la première syllabe du mot on dit qu'on fait de « l'amorçage phonémique ». La récupération est rassurante, par contre les intrusions ne sont jamais rassurantes dans les tests.

Les études d'imagerie cérébrales utilisent la caméra à positon ; elles montrent que les régions actives pour un souvenir inhibent les régions adjacentes, bloquant ainsi les informations proches mais non pertinentes. Quand un souvenir erroné s'impose il gène l'évocation du mot juste ...

 

Sixième problème : les troubles attentionnels du sujet âgé peuvent-ils révéler une maladie ?

 

Les troubles attentionnels peuvent être liés à une incapacité à fixer son attention du fait d'une hyperactivité. Il faut alors évoquer une atteinte frontale. Le cortex frontal dorso-latéral est nommé « administrateur central » de l'attention (Baddeley, 1986 et 1993); la lésion frontale peut être tumorale, infectieuse comme dans la syphilis tertiaire appelé « Paralysie Générale », ou due à une démence dégénérative non-Alzheimer : la DFT, démence fronto-temporale, bien décrite chez les quinquagénaires, très marquée par l'hérédité (chromosome 17) mais qui existe aussi chez les sujets âgés. Les tests neuropsychologiques que nous pratiquons apportent des arguments précis car ni la biologie ni l'IRM ni la scintigraphie n'ont d'utilité.

 

D'autres démences comportent des troubles attentionnels mais noyés au milieu de nombreux autres signes, ne dominent pas le tableau. Ainsi, la démence à corps de Lewy se caractérise par des fluctuations cognitives avec variations prononcées de l'attention, mais aussi des  hallucinations visuelles, des symptômes parkinsoniens. Cette maladie est un modèle important car il est sous-tendu par un problème dopaminergique. Chaque fois que vous donnez une dose, même une dose unique, de neuroleptique vous détruisez une partie des récepteurs dopaminergiques et vous créez une lésion irréversible du cerveau. Même le primperan...c'est une preuve indirecte du role de la dopamine dans l'attention.

 

Plus souvent le trouble attentionnel est lié à l'apathie. Banaliser l'apathie est grave : le risque est de trouver plein de prétextes ou d'attribuer cette apathie à une dépression. L'apathie n'est pas à cet âge un symptôme « psychologique » mais bien l'atteinte de systèmes clairement identifiés ....................: pallidum, noyau caudé, cortex cingulaire antérieur.

 

Oliver Sachs était neurologue au Bronx Hospital à New York. Il a écrit « l'homme qui prenait sa femme pour un chapeau » et « 40 ans de sommeil » dont on a tiré le film avec Robert de Niro. C'est l'histoire d'une apathie appelée « encéphalopathie léthargique » qui a été transitoirement guérie quand on a découvert qu'on pouvait la traiter par la dopamine.........

 

Attention ! Si on exclut la dépression et si on fait le diagnostic d'apathie le traitement passe par les dopaminergiques et non par les antidépresseurs...

On rapproche de l'apathie, l'anhédonie : incapacité à éprouver du plaisir qui n'est pas non plus la dépression. Elle est liée à la perte neuronale de l'aire tegmentale ventrale, elle aussi très liée au système mésolimbique dopaminergique.

On le voit la dopamine est au centre d'un système complexe.

 

Enfin pour bien insister, il est souvent de distinguer dépression et trouble attentionnel. Le et a-MCI, variété du MCI a été reprécisé par son inventeur, Petersen, pour traduire le sous groupe qui peut évoluer vers un Alzheimer plutôt que vers d'autres types de démences comporte une forte composante d'apathie donc de déficit en dopamine.

 

 

Pour conclure, j'attire votre attention sur l'attention : c'est elle le préalable à tout apprentissage et à toute mise en mémoire des faits du quotidien, si irritants lorsqu'ils font irruption sous la forme d'égarement d'objets, d'oublis de rendez-vous.

En distinguant précisément ce qui est « normal » de ce qui ne l'est pas on espère pouvoir traiter au plus tôt l'Alzheimer par des traitements adaptés et les autres troubles de l'attention par la stimulation cognitive, éventuellement de faibles doses d'antidépresseurs et bien sur le piribédil, dopaminergique bien connu. Mais on surveillera même les troubles attentionnels des seniors car ils peuvent préluder à un MCI donc à une démence et la détection précoce c'est un traitement précoce donc un gain qui se chiffre en année de vie, en années d'autonomie.

 

 

 

Tag(s) : #alzheimer parkinson neurologie

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